Kaldırma alanına plansız yaya girişi
Yük yolu ile yaya geçişi çakışıyordu. Fiziksel bariyer ve zaman planlamasıyla rota ayrıldı.
Ders
Yük yolu sadece işaretle değil fiziksel ve operasyonel planla korunmalı.
LESSONS LEARNED
Saha Notları: olaydan sisteme öğrenme.
Firma ve kişi bilgisi içermeyen kısa HSE vaka notları.
LOTO doğrulamasında eksik enerji kaynağı
Ana elektrik izolasyonu yapılmıştı ancak depolanmış mekanik enerji değerlendirilmemişti.
Ders
Enerji envanteri sadece elektrik değil tüm tehlikeli enerji türlerini kapsamalı.
Toolbox konusu iş planıyla eşleşmiyordu
Genel konu anlatılmış ancak günün kaldırma operasyonu konuşulmamıştı.
Ders
Toolbox günlük risklere göre seçilmeli.
Kazı kenarında malzeme birikmesi
Hafriyat kazı kenarına çok yakın depolanmıştı ve zemin yükünü artırıyordu.
Ders
Kazı çevresindeki yük ve ekipman konumu kazı planının parçasıdır.
CAPA fotoğrafla kapatıldı ancak sorun tekrar etti
Korkuluk onarıldı fakat sökülmesine neden olan iş planı değişmedi.
Ders
Kapanış, fiziksel düzeltme kadar sistem nedenini de ele almalı.
Acil durum sayımında alt yüklenici personeli eksikti
Muster listeleri güncel değildi.
Ders
Saha giriş sistemi ile acil durum sayımı aynı çalışan verisini kullanmalı.